Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 24.9.2006
Dieses Urteil ist das erste zweitinstanzliche Urteil zum kollektiven Zulassungsverzicht.
Das LSG Niedersachsen-Bremen (L 3 KA 90/05) hatte bekräftigt, dass der kollektive Zulassungsverzicht mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar ist (das steht schon im SGB-V). Daneben hat es einige strittige Fragen entschieden, die im Gesetzestext nicht ausdrücklich geregelt sind.
Der Zulassungsrückgeber hat den in § 95 b aufgeführten Anspruch auf Vergütung nach dem GOÄ-Einfachsatz gegen die Krankenkasse.
Der Vergütungsanspruch ist nicht auf die Inanspruchnahme von Notfällen begrenzt.
Der Vergütungsanspruch ist nicht auf Altfälle beschränkt, er erstreckt sich auch auf neue Behandlungsfälle.
Der Vergütungsanspruch des Aussteigers besteht, solange die Unterversorgung fortbesteht.
Der Vergütungsanspruch entfällt, sobald die durch einen kollektiven Zulassungsverzicht entstandene Unterversorgung aufgeholt ist (durch Neu- oder Wiederzulassung von Behandlern).
Es sind nur Leistungen vergütungsfähig, die im Leistungsumfang des SGB-V (und damit der Kassen-Gebührenordnung) enthalten sind.
Mengenbegrenzung, Budgetierung, Abstaffelung, Wirtschaftlichkeitsprüfung findet nicht statt.
Voraussetzung für den Vergütungsanspruch ist die Einhaltung bestimmter Regularien, damit nicht der Arzt oder der Patient gegenüber der Behandlung beim Vertrags(zahn)arzt besser gestellt wird. Dazu gehören der Einzug von Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen.
Soweit bestimmte Leistungen vor Erbringung von den Krankenkassen genehmigt werden müssen, gilt die Genehmigungspflicht auch für Aussteiger.
Es bestünde nach dem Urteil also grundsätzlich ein Vergütungsanspruch nach SGB-V § 95 b gegenüber der Krankenkasse nach dem einfachen Satz der GOZ/GOÄ. Dieser scheiterte im zu entscheidenden Einzelfall nur daran, dass
die gesetzlich vorgeschriebene Eigenbeteiligung nicht eingezogen wurde und
die aufgrund des bei Kieferorthopäden notwendigen Behandlungsplans erforderliche Genehmigung bei Beginn der Behandlung nicht vorlag.
Inzwischen (am 26. Juni 2007) hat das Bundessozialgericht (BSG) ein Urteil gesprochen, das für einen Zahlungsanspruch der Kollektivaussteiger zusätzlich fordert, dass ein "Systemversagen" vorliegen muss. Mit Systemversagen ist gemeint, dass die Krankenkasse den Anspruch der Versicherten auf Sachleistung nach dem kollektiven Zulassungsverzicht nicht mehr befriedigen kann. Es muss also eine Unterversprgung eingetreten sein und die Krankenkasse muss außerstande sein, die Behandlung ihrer Versicherten durch Verträge anderweitig sicherzustellen.
Inzwischen liegt auch das BSG-Urteil schriftlich vor. Durch diese neue Rechtslage ist der kollektive Zulassungsverzicht weitaus schwerer geworden, denn die Rechtsposition des kollektiv aus dem System ausgeschiedenen Arztes ist danach alles andere als komfortabel.
