IGEL nach Zulassungsverzicht nicht mehr möglich?

Natürlich können auch nach dem kollektiven Zulassungsverzicht IGEL-Leistungen weiterhin mit dem Patienten nach GOÄ abgerechnet werden. Entgegenstehende Äußerungen interessierter Kreise entbehren jeglicher Grundlage.

Im SGB-V regelt der § 95 b, dass es mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar ist, in einem mit anderen Ärzten abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten. Weiter heißt es im Absatz 3: "Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder Zahnarzt in Anspruch, der auf seine Zulassung nach Absatz 1 verzichtet hat, zahlt die Krankenkasse die Vergütung mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt. Der Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse ist auf das 1,0-fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte beschränkt. Ein Vergütungsanspruch des Arztes oder Zahnarztes gegen den Versicherten besteht nicht. Abweichende Vereinbarungen sind nichtig."

Daraus zu schließen, jegliche Vereinbarung eines GKV-Aussteigers mit Patienten, also auch eine Vereinbarung über privatärztliche Abrechnung von IGEL-Leistungen, sei nichtig, ist völlig falsch.

Ebenso falsch wäre es, daraus zu schließen, die vom Arzt mit der Kasse nach dem Einfachsatz der GOÄ abgerechneten Leistungen dürften über das Maß von ausreichend, zweckmäßig und notwendig hinausgehen.

Grundlage für die Vergütung der Leistungen der Ärzte ist die GOÄ. Denn in deren § 1 heißt es: "Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist."

Das SGB-V, ein Bundesgesetz, bestimmt die Vergütungen für Kassenpatienten. Nach dessen § 12 haben GKV-Versicherte Anspruch nur auf Leistungen, die wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sind (WANZ). Darüber hinausgehende Leistungen dürfen Patienten nicht fordern, Ärzte nicht erbringen und Kassen nicht bewilligen. *

Es ist in Literatur und Rechtsprechung unbestritten, dass der Patient für Leistungen, die über WANZ hinausgehen, privat zu zahlen hat, und zwar nach GOÄ. Im Bundesmantelvertrag ist festgelegt, dass darüber eine schriftliche Vereinbarung geschlossen werden muss. Aber Patient und Arzt haben das Recht, derartige Verträge abzuschließen, entsprechend den Rechten des Patienten auf Selbstbestimmung, des Arztes auf freie Berufsausübung und dem allgemeinen Vertragsrecht.

Der § 95 b regelt den Fall, wie die Kasse Versicherten die ihnen nach SGB-V zustehende Sachleistung verschafft, owohl sie diese wegen eines Versorgungsengpasses durch kollektiven Zulassungsverzicht nicht durch Vertragsärzte sicherstellen kann. Das umfasst nur die Leistungen, die zur Leistungspflicht der Kasse gehören. Diese können danach nicht vom Arzt dem Patienten berechnet werden und diesem von der Kasse im Wege der Kostenerstattung ersetzt werden. Es geht nur der Weg der Abrechnung des Arztes mit der Kasse, wodurch diese dem Patienten die Sachleistung zur Verfügung stellt, auf die er Anspruch hat.  

Zu ärztlichen Leistungen, für die die Kasse nicht zahlungspflichtig ist, ist weder im § 95 b noch sonstwo im SGB-V etwas geregelt. Für derartige Leistungen ist das SGB-V überhaupt nicht einschlägig, sondern ausschließlich die GOÄ.

Ob also ein Arzt Vertragsarzt ist oder kollektiv auf seine Zulassung verzichtet hat, ist für die Abrechenbarkeit von IGEL-Leistungen völlig unerheblich Bei IGEL-Leistungen steht fest, dass die Kasse die Leistungen nicht erstatten darf, weil sie die WANZ-Kriterien nicht erfüllen.

Auch von GKV-Aussteigern können deshalb kosmetische Operationen, Tauglichkeitsuntersuchungen, Auslandsreiseberatungen usw. wie vorher auch mit dem Patienten direkt nach GOÄ abgerechnet werden. Es empfiehlt sich eine schriftliche Vereinbarung.

* Quelle: SGB-V, Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Hans-Peter Meuser

Erstellt am 26.11.2006